CLINICA DE UROLOGIE

RO-BOOST

dedicata sanatatii sexuale masculine

FORMULAR DE EVALUARE

Completati cu foarte mare atentie formularul de evaluare.
Acest formular nu este facut pentru a diagnostica nicio boala pe care o aveti.
Dupa ce formularul dvs. este evaluat, se decide daca sunteti potrivit pentru program.
Dupa completarea formularului, nu uitati sa apasati butonul TRIMITE.
Dupa ce formularul ajunge la noi, vom raspunde in termen de 1-3 zile lucratoare.
Raspunsul va fi trimis la adresa de e-mail pe care o furnizati. Prin urmare, verificati adresa dvs. de e-mail si asigurati-va ca este corecta.

Nume - Prenume *

Email *

Telefon *

Anul Nasterii *

Inaltime / Greutate *

cm/kg

Oras *

Care este afectiunea ta sexuala si cand a inceput? Explica pe scurt. *

Care au fost diagnosticele facute cu privire la aceasta afectiune, tratamentele pe care le-ai primit si momentul acestora? Sau tu ce metode folosesti? Explica pe scurt. *

Cum sunt obiceiurile tale alimentare? *

Sunt atent
Nu dau atentie
Dezorganizat si nesanatos

Cum este stilul tau de viata? *

Sedentar
Semi-activ
Fac sport

Fumezi? *

Nu
Da, zilnic
Periodic (1-10 tigari pe saptamana)
Periodic (10-20 tigari pe saptamana)

Starea ta civila? *

Singur
Casatorit
Intr-o relatie

Ai un partener sexual regulat? *

Care este frecventa ta de masturbare in ultimul an? *

De exemplu: o data pe saptamana, de doua ori pe luna

Ai si alte boli in afara de bolile de mai sus? Ce medicamente folosesti, daca exista? *

Te-ai operat? *

Scrie numele, anul si motivul operatiei

Care este afectiunea ta sexuala si cand a inceput? Explica pe scurt *

Care este scorul fermitatii erectiei in preludiu? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9 duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este scorul fermitatii in timpul actului sexual? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei inainte de penetrare
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei in interiorul vaginului.
intravaginal 1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9, duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este scorul fermitatii erectiei in timpul preludiilor folosind medicamente, injectii sau alte suplimente? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei inainte de penetrare
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei in interiorul vaginului.
intravaginal 1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9, duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este scorul fermitatii erectiei in actul sexual prin luarea de medicamente, injectii sau alte suplimente? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei inainte de penetrare
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei in interiorul vaginului.
intravaginal 1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9, duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este scorul fermitatii erectiei la masturbare? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei inainte de penetrare
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei in interiorul vaginului.
intravaginal 1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9, duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este numele medicamentului pe care il utilizati pentru erectie, cum se utilizeaza si cate miligrame are?

Exista o diferenta in fermitatea erectiei tale la contactul cu parteneri diferiti? *

Nu am nicio relatie
Am un singur partener
Da, exista o diferenta
La fel in toate relatiile

Exista curbura a penisului in timpul erectiei? Daca da, de cat timp exista? *

Exista dureri in penis in timpul erectiei? Daca da, de cat timp exista? *

Simti un nodul dur in penis in timpul erectiei? Daca da, de cat timp exista? *

Scrieti pe scurt ce doriti sa adaugati despre erectie *

De cat timp ai probleme cu ejacularea? *

Nu am probleme de ejaculare
Nu stiu daca am probleme cu ejacularea
Am de cand imi amintesc.
A inceput in ultimul an

Care este scorul tau de ejaculare in timpul actului sexual? *

0, Ejacularea dupa actul sexual (intrarea si iesirea din vagin de peste 120 de ori)
1, Ejacularea dupa actul sexual (intrarea si iesirea din vagin de 30-120 de ori)
2, Ejacularea dupa actul sexual (intrarea si iesirea din vagin de 10-30 de ori)
3, Ejaculare imediat ce incepeti actul sexual (intrarea si iesirea din vagin de 1-10 ori)
4, Ejaculare in timpul preludiului inainte de actul sexual
5, Nu pot ejacula in timpul actului sexual
6, Nu-mi amintesc perioada fara medicamente sau suplimente
7, Nu am avut niciodata o relatie

Care este scorul tau de ejaculare in timpul actului sexual prin luarea de medicamente sau suplimente? *

Daca folosesti medicamente, mentioneaza denumirea si doza *

Daca te incadrezi la cele doua rubrici anterioare, te rugam sa explici efectul metodelor pe care le utilizati asupra ejacularii. *

Exista o diferenta in timpul de ejaculare intre partenerii tai sexuali? *

Nu am nicio relatie
Am un singur partener
Da, exista o diferenta
La fel in toate relatiile

Este penisul tau sensibil in timpul actului sexual sau al masturbarii? *

Daca nu poti ejacula in timpul actului sexual, ce faci pentru a ejacula dupa aceea? *

Care este scorul tau de dorinta sexuala? *

0, Nu am nicio dorinta, nici nu-mi vine in minte.
1, Dorinta mea este foarte mica
2, Dorinta mea este mai mica decat inainte
3, Dorinta mea este normala
4, Dorinta mea este exagerata

Partenerul tau are probleme in relatie? (Convulsii / arsuri etc.) *

Care este dimensiunea penisului tau cand esti in erectie? *

**cm

ACORD DE UTILIZARE A DATELOR PERSONALE *

De acord

Datele personale furnizate sunt utilizate in scopul de a raspunde solicitarilor dvs. Mai multe Informatii despre protectia datelor cu caracter personal regasiti pe: https://europa.eu/youreurope/business/dealing-with-customers/data-protection/data-protection-gdpr/index_ro.htm